« Une typologie des organisations culturelles » : différence entre les versions
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L'une des caractéristiques les plus importantes d'une culture de l'investigation délibérée est que ce qui est connu dans une partie du système est communiqué aux autres. Cette communication, nécessaire pour une solution globale, facilite l'apprentissage par l'expérience, ce qui est très important pour la sécurité des systèmes. La communication a lieu parce que les acteurs du système considèrent qu'il est de leur devoir d'informer les autres du danger potentiel ou de l'amélioration potentielle. Edmondson, en revanche, a constaté que dans plusieurs hôpitaux, la solution locale ou la solution de contournement n'a pas permis à l'ensemble du système d'en prendre note, parce que les canaux de transmission du problème étaient absents, invisibles ou prenaient trop de temps à utiliser.<sup>22</sup> Il est facile de comprendre que les qualités de la culture dans son ensemble influencent donc la réponse à l'anomalie.<br/> | L'une des caractéristiques les plus importantes d'une culture de l'investigation délibérée est que ce qui est connu dans une partie du système est communiqué aux autres. Cette communication, nécessaire pour une solution globale, facilite l'apprentissage par l'expérience, ce qui est très important pour la sécurité des systèmes. La communication a lieu parce que les acteurs du système considèrent qu'il est de leur devoir d'informer les autres du danger potentiel ou de l'amélioration potentielle. Edmondson, en revanche, a constaté que dans plusieurs hôpitaux, la solution locale ou la solution de contournement n'a pas permis à l'ensemble du système d'en prendre note, parce que les canaux de transmission du problème étaient absents, invisibles ou prenaient trop de temps à utiliser.<sup>22</sup> Il est facile de comprendre que les qualités de la culture dans son ensemble influencent donc la réponse à l'anomalie.<br/> | ||
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Ces réponses sont liées aux types culturels. En particulier, la suppression semble être un indicateur de type pour les environnements pathologiques. L'investigation et les solutions globales, quant à elles, sont fortement associées aux environnements génératifs. Les bureaucraties, cependant, préfèrent utiliser les autres stratégies. Si ces associations sont correctes, elles ont des implications importantes pour la sécurité. Les environnements pathologiques décourageront la prise de responsabilité et on peut s'attendre à ce qu'ils dissimulent leurs problèmes. En revanche, les environnements génératifs sont plus susceptibles de faire apparaître et de corriger les agents pathogènes latents. Ils sont plus susceptibles d'encourager le discours sur les erreurs et l'apprentissage organisationnel par l'investigation.<br/> | |||
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La réponse d'un hôpital suite à la découverte, en 1999, que deux de ses pathologistes avaient posé 20 diagnostics erronés lors de biopsies de la prostate, constitue un exemple intéressant de ce phénomène de remise en question et d'investigation. Il s'agissait du Sturdy Memorial Hospital d'Attleboro, dans le Massachusetts. Un urologue avait découvert le problème lorsque l'un de ses patients s'était vu diagnostiquer un cancer de la prostate alors que la biopsie s'était révélée négative. Après un deuxième exemple similaire, des soupçons se sont portés sur les normes en matière de biopsie. L'hôpital a alors procédé à un audit interne de 279 biopsies de la prostate effectuées en deux ans, qui a révélé que 20 d'entre elles étaient erronées. Plutôt que d'essayer d'étouffer l'affaire ou de la minimiser, Sturdy a annoncé qu'il engagerait des consultants pour contrôler quelque 6 000 biopsies supplémentaires. L'hôpital a signalé les problèmes de biopsie aux autorités de l'État, a envoyé des mises à jour régulières à son personnel et a écrit 88 000 lettres aux patients de l'hôpital pour leur expliquer la situation. La réaction des autorités de régulation et du public a été très positive :<br/> | |||
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''"Tout au long de ce processus, il n'y a pas eu d'impact négatif mesurable sur la charge de travail ou les résultats financiers de l'hôpital. Les urologues n'ont pas non plus été impactés négativement. Notre transparence a permis de confirmer notre réputation de donner la priorité à nos patients. Nos patients acceptaient beaucoup mieux que nous l'inévitabilité de l'erreur humaine, et ils étaient très satisfaits que nous fassions quelque chose pour y remédier. Notre expérience suggère que faire passer les patients en premier est également une bonne stratégie professionnelle lorsqu'il s'agit de traiter les erreurs".''<sup>23</sup><br/> | |||
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