« Une typologie des organisations culturelles » : différence entre les versions
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• '''Investigation''' : tentative de s'attaquer aux "causes profondes" du problème.<br/> | • '''Investigation''' : tentative de s'attaquer aux "causes profondes" du problème.<br/> | ||
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Par exemple, dans l'aviation, la découverte d'un problème structurel particulier sur un avion conduit souvent à vérifier d'autres avions du même type, ce qui fait apparaître des problèmes insoupçonnés et conduit à une solution globale. Le fait de ne pas traiter le problème de manière globale peut avoir des conséquences fatales. L'accident d'un avion de ligne ATR-72 en Italie, par exemple, a fait l'objet d'une enquête minutieuse afin d'éviter d'être pointé du doigt, grâce à la forte pression exercée par l'industrie aéronautique française. L'accident n'a pas donné lieu à une alerte mondiale indiquant que l'avion pouvait, dans certaines conditions, être doté d'un mode permettant à l'une des ailes de s'incliner brusquement, ce qui entraînerait une perte de portance. Le fait qu'un correctif global n'ait pas été mis en place a sans doute été à l'origine de l'accident d'un deuxième ATR-72 à Roselawn, dans l'Illinois.sup>21</sup> | Par exemple, dans l'aviation, la découverte d'un problème structurel particulier sur un avion conduit souvent à vérifier d'autres avions du même type, ce qui fait apparaître des problèmes insoupçonnés et conduit à une solution globale. Le fait de ne pas traiter le problème de manière globale peut avoir des conséquences fatales. L'accident d'un avion de ligne ATR-72 en Italie, par exemple, a fait l'objet d'une enquête minutieuse afin d'éviter d'être pointé du doigt, grâce à la forte pression exercée par l'industrie aéronautique française. L'accident n'a pas donné lieu à une alerte mondiale indiquant que l'avion pouvait, dans certaines conditions, être doté d'un mode permettant à l'une des ailes de s'incliner brusquement, ce qui entraînerait une perte de portance. Le fait qu'un correctif global n'ait pas été mis en place a sans doute été à l'origine de l'accident d'un deuxième ATR-72 à Roselawn, dans l'Illinois.sup>21</sup> L'encapsulation des faits dans le rapport d'accident original a eu un effet dévastateur.<br/> | ||
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L'une des caractéristiques les plus importantes d'une culture de l'investigation délibérée est que ce qui est connu dans une partie du système est communiqué aux autres. Cette communication, nécessaire pour une solution globale, facilite l'apprentissage par l'expérience, ce qui est très important pour la sécurité des systèmes. La communication a lieu parce que les acteurs du système considèrent qu'il est de leur devoir d'informer les autres du danger potentiel ou de l'amélioration potentielle. Edmondson, en revanche, a constaté que dans plusieurs hôpitaux, la solution locale ou la solution de contournement n'a pas permis à l'ensemble du système d'en prendre note, parce que les canaux de transmission du problème étaient absents, invisibles ou prenaient trop de temps à utiliser.<sup>22</sup> Il est facile de comprendre que les qualités de la culture dans son ensemble influencent donc la réponse à l'anomalie.<br/> | |||
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