Une typologie des organisations culturelles

Auteur : Professeur Ron Westrum, Département de sociologie, Eastern Michigan University, Ypsilanti, MI 48197, USA ; onwestrum@aol.com
Source : A typology of organisational cultures - Qual Saf Health Care
Date : 2004

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Traducteur : Fabrice Aimetti
Date : 09/07/2024

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Traduction :

Il est largement admis que la culture organisationnelle influence de nombreux aspects de la performance, y compris la sécurité. Pourtant, il est difficile de trouver des preuves de cette relation dans un contexte médical. Contrairement aux facteurs humains, dont les contributions sont nombreuses et notables, l'impact de la culture reste un concept de bon sens plutôt que scientifique. Les objectifs de ce document sont de montrer que la culture organisationnelle a une relation prédictive avec la sécurité et que certains types de culture organisationnelle améliorent la sécurité, et de développer une typologie prédictive de la performance en matière de sécurité. Étant donné que le flux d'informations est à la fois influent et révélateur d'autres aspects de la culture, il peut être utilisé pour prédire le comportement des organisations ou de certaines parties d'entre elles lorsque des signes de problèmes apparaissent. Des études de cas et quelques recherches systématiques montrent que la culture de l'information est effectivement associée aux rapports d'erreurs et à la performance, y compris la sécurité. Cependant, cette relation entre la culture et la sécurité doit être explorée plus en profondeur avant de pouvoir être considérée comme certaine.

Une typologie des cultures organisationnelles est décrite, basée sur le style de traitement des informations adopté par une unité médicale. Une culture est définie comme le modèle de réponse de l'organisation aux problèmes et aux opportunités qu'elle rencontre. Trois types dominants - pathologique, bureaucratique et génératif - sont décrits. Ces types sont influencés par les préoccupations des dirigeants de l'unité. Le personnel répond ensuite à ces priorités, créant ainsi la culture. L'accent mis sur les besoins personnels conduit à un environnement pathologique, l'accent mis sur le fonctionnement du service à un style bureaucratique et l'accent mis sur la mission à un style génératif. Ces types d'organisation réagissent de manière caractéristique aux signes de difficultés et aux opportunités d'innovation. La valeur d'une culture d'investigation réfléchie est illustrée par des études de cas. Bien que les études de cas étayant ce schéma soient nombreuses, les tests systématiques de l'hypothèse sont plus difficiles à trouver. Si certaines études systématiques démontrent une relation entre les résultats médicaux et les trois cultures, d'autres ne la démontrent pas. Néanmoins, cela représente un moyen original d'aborder le problème de la caractérisation de la culture des unités médicales.

La culture façonne la réponse d'une organisation aux problèmes. L'idée la plus utile est probablement de considérer la culture comme l'ensemble des processus qui façonnent la réponse de l'organisation aux défis auxquels elle est confrontée. Il est utile de considérer les réponses des organisations comme formant des modèles cohérents. Nous pourrions considérer la culture d'une organisation comme analogue à la personnalité d'un individu. Les différences entre les schémas de réponse peuvent être frappantes. Par exemple, le politologue Robert Putnam a systématiquement comparé les schémas d'action des nouveaux gouvernements régionaux italiens. Chacun de ces gouvernements reflétait la culture dominante de sa région. Chacun d'entre eux avait des réactions systématiquement différentes, même pour des questions simples telles que répondre à une lettre d'électeurs.

Nous avons été heureux de découvrir une cohérence étonnamment grande entre nos douze indicateurs de performance institutionnelle. Les régions qui ont des cabinets stables, qui adoptent leurs budgets à temps, qui dépensent leurs crédits comme prévu et qui sont les pionnières de la nouvelle législation sont, pour la plupart, les mêmes régions qui fournissent des crèches et des cliniques familiales, qui développent une planification urbaine globale, qui accordent des prêts aux agriculteurs et qui répondent rapidement à leur courrier.1

Putnam a constaté que la culture implique un modèle de pensée, d'émotion et d'action. Tous ces éléments contribuent à façonner la réponse aux problèmes et aux opportunités. La culture est donc la façon dont une organisation répond à ses défis, qu'ils soient explicites (par exemple une crise) ou implicites (un problème latent ou une opportunité). Si l'on accepte ce postulat, des questions incontournables se posent :

• Comment classer les cultures ?
• Comment les cultures se développent-elles ?
• Comment ces cultures peuvent-elles être modifiées ou améliorées ?
• Quelles sont leurs implications pour la sécurité des patients ?

Dans ce qui suit, nous tenterons de répondre à ces questions.

Le modèle des trois cultures

Parler de culture organisationnelle, c'est aborder de nombreux problèmes. Les approches en la matière ont été diverses et, même en mettant l'accent sur la sécurité des systèmes, il ne semble pas y avoir de compréhension commune de ce qu'est la culture.² La culture s'applique-t-elle à l'ensemble de l'organisation ou également à ses différentes parties ? En quoi la culture diffère-t-elle de l'ambiance de travail ? La culture peut-elle être mesurée par des enquêtes auprès des individus ou doit-elle être déduite du comportement de l'organisation ? Ces questions sont importantes, mais les aborder nous entraînerait trop loin. La question la plus cruciale pour la santé organisationnelle est celle du flux d'informations. En 1988, j'ai créé une typologie pour comparer la manière dont les organisations traitaient l'information.³ Cette typologie fait suite à des travaux antérieurs concernant l'intelligence sociale sur les événements non visibles ; par exemple, la réponse au syndrome de l'enfant battu.⁴ L'idée était de caractériser les manières générales de faire face à l'information, en particulier à l'information qui suggère une anomalie. Les défaillances dans la circulation de l'information figurent en bonne place dans de nombreux accidents majeurs, mais la circulation de l'information est également un marqueur type de la culture organisationnelle. Dans certaines organisations, l'information circule bien et suscite des réponses rapides et appropriées. Dans d'autres, elle est accaparée pour des raisons politiques ou se perd dans les méandres de la bureaucratie. Cette typologie s'est avérée utile dans divers domaines liés à la sécurité, tels que l'aviation, l'énergie nucléaire et, de plus en plus, la médecine. Bien que la typologie ne soit pas une mesure directe de la culture de la sécurité, elle semble avoir un lien étroit avec la sécurité. Si de nombreux praticiens (tels que l'US Air Line Pilots Association) trouvent la typologie intuitive et facile à utiliser, ses spécificités sont encore en cours d'élaboration.

L'idée sous-jacente est que les dirigeants, par leurs préoccupations, façonnent la culture d'une unité. Par leurs actions symboliques, ainsi que par les récompenses et les punitions, les dirigeants communiquent ce qu'ils jugent important. Ces préférences deviennent alors la préoccupation du personnel de l'organisation, car les récompenses, les punitions et les ressources suivent les préférences des dirigeants. Ceux qui s'alignent sur les préférences seront récompensés, et ceux qui ne le sont pas seront mis de côté. La plupart des membres de longue date de l'organisation savent instinctivement comment lire les tendances et ceux qui ne le font pas ne tardent pas à en payer le prix fort.

J'identifierais trois modèles spécifiques :

1. Le premier est une préoccupation pour le pouvoir, les besoins et la gloire personnels.
2. Le deuxième est une préoccupation pour les règles, les positions et le territoire couvert par le service.
3. Le troisième consiste à se concentrer sur la mission elle-même, plutôt que sur les personnes ou les postes.

J'appelle cela, respectivement, des schémas pathologiques, bureaucratiques et génératifs. Ces préoccupations génèrent l'ambiance de travail reconnaissable qui affectent le traitement de l'information et d'autres activités cognitives. Cette ambiance de travail influencent des activités telles que la communication, la coopération, l'innovation et la résolution de problèmes. Bien que cette corrélation soit une hypothèse, elle repose sur un nombre considérable d'observations et d'études. Les facteurs à l'origine de cette corrélation sont encore en cours d'étude. La typologie est présentée dans le tableau 1 :



Le système se concentre sur le flux d'informations en tant que variable clé. Le flux d'informations ne comprend pas seulement la quantité d'informations qui circulent d'un point A à un point B, mais aussi leur pertinence, leur caractère opportun et leur adéquation au destinataire. Les organisations génératives transmettent les informations nécessaires à la bonne personne, sous la bonne forme et dans les délais impartis. Ce comportement est basé sur la conviction du dirigeant que l'objectif le plus important est d'accomplir la mission. La clé qui guide le comportement en matière de communication est donc la suivante : "Qui a besoin de l'information maintenant ?" Les organisations génératives ont tendance à être proactives et à transmettre l'information aux bonnes personnes par tous les moyens nécessaires.5

En revanche, les cercles pathologiques ont tendance à considérer l'information comme une ressource personnelle, à utiliser dans les luttes de pouvoir politiques.

Le système se concentre sur le flux d'informations en tant que variable clé. Le flux d'informations ne comprend pas seulement la quantité d'informations qui circulent d'un point A à un point B, mais aussi leur pertinence, leur caractère opportun et leur adéquation au destinataire. Les organisations génératives transmettent les informations nécessaires à la bonne personne, sous la bonne forme et dans les délais impartis. Ce comportement est basé sur la conviction du dirigeant que l'objectif le plus important est d'accomplir la mission. La clé qui guide le comportement en matière de communication est donc la suivante : "Qui a besoin de l'information maintenant ?" Les organisations génératives ont tendance à être proactives et à transmettre l'information aux bonnes personnes par tous les moyens nécessaires.⁵

En revanche, les cercles pathologiques ont tendance à considérer l'information comme une ressource personnelle, à utiliser dans les luttes de pouvoir politiques. Elle sera retenue, diffusée ou utilisée comme une arme pour faire avancer certaines parties au sein de l'organisation. Le roman de Robert Daley, Man with a gun, commence par une réunion au sommet du quartier général de la police à New York⁶. Le livre souligne que, bien que l'objectif apparent de la réunion soit de résoudre certains problèmes liés aux patrouilles de police, l'objectif réel de la réunion est de mettre le chef de patrouille dans l'embarras et de l'amener à démissionner. Une telle exploitation détournée de l'information est typique des organisations pathologiques. En 2003, lorsque l'actuaire en chef du programme américain Medicare a élaboré des estimations budgétaires qui dérangeaient l'administration, son chef de bureau, Tom Scully, lui a demandé de se taire, faute de quoi il le "licencierait si vite que ça lui donnerait le tournis".⁷ D'autres exemples me viennent facilement à l'esprit.

Les schémas de traitement de l'information reflètent donc l'ambiance de travail. Si les dirigeants insistent sur le fait que l'information doit contribuer à l'accomplissement de la mission, c'est cette utilisation qui prédominera. Si les dirigeants insistent sur le fait que l'information doit servir les objectifs du service, ce comportement sera prédominant. Si les dirigeants montrent par leur comportement que l'information n'est importante que dans la mesure où elle favorise ou entrave leurs intérêts personnels, cette utilisation prédominera.

Lorsque des organisations bureaucratiques doivent transmettre des informations au bon destinataire, elles sont susceptibles d'utiliser les canaux ou procédures standard. Ces canaux et procédures standards sont souvent insuffisants en cas de crise. Elles ont échoué, par exemple, dans les communications entre la police et les pompiers de New York le 11 septembre 2001. La police savait que la tour nord du World Trade Center était sur le point de s'effondrer, mais n'a pas communiqué cette information aux pompiers qui se trouvaient à l'intérieur de la tour, dont beaucoup sont morts.⁸ En revanche, dans les mêmes circonstances, de nombreuses organisations génératives franchiraient les frontières des services ou utiliseraient une voie détournée pour faire parvenir l'information à l'endroit où elle est nécessaire. La catastrophe spatiale d'Apollo 13 est un excellent exemple de réponse générative.⁹ En revanche, les maladresses qui ont conduit à la disparition de la navette spatiale Columbia montrent la bureaucratie dans ce qu'elle a de pire.¹⁰

Là encore, l'ambiance de travail qui assure une bonne circulation de l'information est susceptible de soutenir et d'encourager d'autres types de comportements coopératifs et favorisant l'accomplissement de la mission, tels que la résolution de problèmes, l'innovation et le rapprochement entre les services. Lorsque les choses vont mal, les ambiances de travail pathologiques encouragent la recherche d'un bouc émissaire, les organisations bureaucratiques recherchent la justice, tandis que les organisations génératives tentent de découvrir les problèmes fondamentaux du système. Les effets de l'ambiance de travail sur la circulation de l'information sont omniprésents. Et ils sont omniprésents parce que l'ambiance de travail façonne trois variables essentielles : l'alignement, la prise de conscience et l'autonomisation (empowerment).

Dans une organisation générative, l'alignement se fait par adhésion à la mission. L'individu "adhère" à ce qu'il est censé faire et à son effet sur le résultat. Le sentiment de responsabilité (ownership) est une conséquence naturelle de la reconnaissance des dirigeants et de l'équipe. En conséquence, cette personne fera plus d'efforts pour atteindre le résultat et s'en préoccupera davantage. En revanche, dans une organisation bureaucratique, l'alignement sur l'unité ou la fonction de la personne remplace l'alignement sur la mission. L'intérêt du service sera défendu sans tenir compte de son effet sur la mission. Dans les organisations pathologiques, l'alignement se fait généralement sur une personne ou une clique, dont les intérêts sont défendus avant toute autre loyauté. La querelle entre Robert Gallo et le chercheur français Luc Montagnier sur la nature du SIDA montre comment les besoins personnels peuvent interférer avec la résolution d'un problème social clé.¹¹

La prise de conscience intervient lorsque des efforts conscients sont déployés pour tenir les membres de l'équipe informés de toutes les variables qui affectent leurs efforts. C'est dans les organisations génératives que ces efforts sont les plus importants. Au lieu de travailler dans l'obscurité sur des questions qui ont une incidence matérielle sur ce qu'ils font, les membres de l'équipe sont mis au courant de ce qui se passe et de ses raisons. Ils ont une vue d'ensemble de la situation. Cette prise de conscience signifie également qu'ils sont susceptibles de prendre en compte davantage de facteurs et de besoins des autres, ce que Roberts et Weick appellent l'interaction attentive.¹² En revanche, dans les organisations bureaucratiques, la prise de conscience est nécessairement limitée par la fonction personnelle ou la fonction du service. Lorsque les techniciens travaillant sur le télescope spatial Hubble ont manipulé la tête de mesure critique, ils n'ont pas réalisé qu'ils étaient à l'origine d'un problème de plusieurs milliards de dollars.¹³ Dans les organisations pathologiques, les implications pour les luttes de pouvoir sont au centre des préoccupations.

La responsabilisation (empowerment) présente elle aussi des schémas très différents dans les trois cultures. Les organisations génératives ont besoin de la responsabilisation pour obtenir des performances maximales. L'esprit des individus est mobilisé pour atteindre les objectifs de l'organisation par le biais d'une culture de recherche délibérée. Ils sont encouragés à s'exprimer, à sortir des sentiers battus et à agir en tant que participants pleinement conscients d'une grande entreprise basée sur la coopération. Dans les organisations bureaucratiques, cependant, la réflexion peut s'arrêter aux limites du service parce que ce qui se trouve au-delà ne me concerne pas, même si cela peut être d'une grande importance pour la mission. La capacité de penser est souvent étendue à la capacité d'agir. Lorsque les managers de la navette spatiale Columbia ont estimé qu'ils ne pouvaient rien faire pour sauver le vaisseau s'il était endommagé, ils ont fait peu d'efforts pour obtenir des photographies en vol, et ont même gêné ceux qui les cherchaient désespérément.¹⁴ De même, les radiologues qui ont rapidement pris conscience de l'existence d'enfants battus n'ont souvent pas fait grand-chose avec les informations qu'ils ont obtenues parce qu'ils avaient peu d'influence au-delà de l'hôpital.¹⁵

Bien que le flux d'informations ait une influence déterminante, cela ne signifie pas toujours que l'organisation qui dispose d'un meilleur flux d'informations est plus créative, plus harmonieuse ou plus sûre. Le flux d'informations aide l'organisation à atteindre ses objectifs, quels qu'ils soient. La sécurité peut être ou non la valeur suprême. Pourtant, dans l'ensemble, les organisations génératives (celles qui ont un bon flux d'informations) sont probablement plus créatives, plus harmonieuses et plus sûres. La raison en est simple : les conditions qui créent une bonne circulation de l'information sont généralement celles qui favorisent la coopération, la créativité et la sécurité. En revanche, les conditions qui entravent la circulation de l'information tendent également à diminuer la créativité, à créer des conflits et à rendre l'organisation concernée moins sûre.

Le modèle ne rend compte que d'une partie de la culture organisationnelle. Le modèle reste muet sur de nombreux points, tels que la formation, la structure et les styles de résolution de problèmes, pour n'en citer que quelques-uns. En outre, la relation entre l'ambiance de travail et les performances est statistique et non déterministe. Il existe de nombreuses organisations qui sont efficaces mais qui ne sont pas génératives, et dont les performances sont basées sur d'autres caractéristiques, telles qu'un algorithme génial ou un leader charismatique. Compte tenu de ces limites, il est normal de parler d'une typologie de culture organisationnelle.

Étude de cas

Un grand nombre d'études de cas et de preuves anecdotiques suggèrent que les environnements génératifs, avec un niveau élevé d'alignement, de prise de conscience et de responsabilisation (empowerment), sont plus efficaces que les autres alternatives. La création d'un environnement génératif à bord du destroyer USS Benfold en est un bon exemple dans le domaine militaire. Grâce à un programme remarquable visant à encourager la formation croisée, la participation et la créativité, le commandant Michael Abrashoff a créé un palais flottant de la créativité. L'USS Benfold est devenu le navire le mieux préparé au combat de la flotte du Pacifique, une réussite reconnue par la réception du Trophée Spokane en 1999. C'était également le lieu de travail le plus recherché par les marins et il était très rentable sur le plan financier.¹⁶ Les exemples commerciaux d'organisations génératives, telles que 3M, Southwest Airlines et Chaparral Steel, sont bien connus, mais la dynamique de leur créativité n'a pas encore été pleinement explorée. L'auteur a mené une exploration parallèle en analysant la dynamique d'un célèbre centre de recherche et de développement naval, China Lake.¹⁷ D'après ces exemples et d'autres, il ne fait guère de doute que la créativité et le flux d'informations génératif vont généralement de pair.

Par exemple, l'étude de China Lake, une organisation extrêmement générative, a révélé plusieurs caractéristiques remarquables. L'organisation a constamment réalisé des performances dépassant les attentes habituelles, faisant souvent honte aux efforts d'autres organisations (le missile Sidewinder en est un exemple clé). L'organisation faisait preuve d'une grande flexibilité et semblait excellente dans l'utilisation de sa propre expérience et de celle d'autres organisations. Une "communauté de sages" gardait soigneusement la trace des références et des apprentissages, et essayait de faire correspondre les personnes avec les tâches à accomplir. Une latitude inhabituelle a été accordée aux individus pour qu'ils développent leurs propres idées, y compris en détournant des fonds de projets plus classiques vers ceux qui impliquaient une plus grande créativité. Le management interne et le sponsoring de la marine ont soutenu des projets bien au-delà de la mission de l'organisation, y compris un programme préliminaire de satellite spatial qui a été tenu à l'écart de tout discours officiel et un programme de sous-marin développé depuis cette base en plein désert !

Mais qu'en est-il de la sécurité ? Les environnements génératifs sont-ils réellement plus sûrs ? Et si oui, pourquoi ? Il est certain que les processus associés à la résolution des problèmes latents, que Reason a qualifiés de pathogènes latents, semblent fortement liés au flux d'informations : identification, reporting, résolution des problèmes et mise en œuvre.¹⁸ La réponse de l'USS Benfold à une dangereuse fuite de carburant a été de suggérer de résoudre le problème à l'échelle de l'escadron, une solution que d'autres capitaines ont jugée inutile.¹⁹ C'est typique. Southwest Airlines, qui est certainement une compagnie aérienne générative, a également un excellent bilan en matière de sécurité. L'une des raisons en est un système de suggestions et de reporting fortement soutenu par une culture d'entreprise très responsabilisante.²⁰

Le lien entre la culture organisationnelle et le traitement de l'information est qu'une meilleure culture organisationnelle conduit à un meilleur traitement. Ce qui devient un enjeu politique pour l'organisation pathologique, ou qui est simplement ignoré par l'organisation bureaucratique, est utilisé efficacement par l'organisation générative. C'est encore plus évident si nous classons les réponses aux signaux indiquant que les choses ne vont pas bien. J'ai suggéré que les réponses aux anomalies - c'est-à-dire aux indicateurs potentiels de pathogènes latents - pouvaient être classées en six types : suppression, encapsulation, relations publiques, solution locale, solution globale et investigation :


Réponse à une anomalie.

• Suppression : faire du tort à la personne qui met en lumière l'anomalie ou l'empêcher de le faire ; "tirer sur le messager".
• Encapsulation : isoler le messager, afin que le message ne soit pas entendu.
• Relations publiques : replacer le message "dans son contexte" pour en minimiser l'impact.
• Solution locale : répondre au cas présenté, mais ignorer la possibilité qu'il y en ait d'autres ailleurs.
• Solution globale : tentative de répondre au problème où qu'il se trouve. Courant dans l'aviation, lorsqu'un problème unique attire l'attention sur des problèmes similaires ailleurs.
• Investigation : tentative de s'attaquer aux "causes profondes" du problème.

Par exemple, dans l'aviation, la découverte d'un problème structurel particulier sur un avion conduit souvent à vérifier d'autres avions du même type, ce qui fait apparaître des problèmes insoupçonnés et conduit à une solution globale. Le fait de ne pas traiter le problème de manière globale peut avoir des conséquences fatales. L'accident d'un avion de ligne ATR-72 en Italie, par exemple, a fait l'objet d'une enquête minutieuse afin d'éviter d'être pointé du doigt, grâce à la forte pression exercée par l'industrie aéronautique française. L'accident n'a pas donné lieu à une alerte mondiale indiquant que l'avion pouvait, dans certaines conditions, être doté d'un mode permettant à l'une des ailes de s'incliner brusquement, ce qui entraînerait une perte de portance. Le fait qu'un correctif global n'ait pas été mis en place a sans doute été à l'origine de l'accident d'un deuxième ATR-72 à Roselawn, dans l'Illinois.sup>21 L'encapsulation des faits dans le rapport d'accident original a eu un effet dévastateur.

L'une des caractéristiques les plus importantes d'une culture de l'investigation délibérée est que ce qui est connu dans une partie du système est communiqué aux autres. Cette communication, nécessaire pour une solution globale, facilite l'apprentissage par l'expérience, ce qui est très important pour la sécurité des systèmes. La communication a lieu parce que les acteurs du système considèrent qu'il est de leur devoir d'informer les autres du danger potentiel ou de l'amélioration potentielle. Edmondson, en revanche, a constaté que dans plusieurs hôpitaux, la solution locale ou la solution de contournement n'a pas permis à l'ensemble du système d'en prendre note, parce que les canaux de transmission du problème étaient absents, invisibles ou prenaient trop de temps à utiliser.²² Il est facile de comprendre que les qualités de la culture dans son ensemble influencent donc la réponse à l'anomalie.

Ces réponses sont liées aux types culturels. En particulier, la suppression semble être un indicateur de type pour les environnements pathologiques. L'investigation et les solutions globales, quant à elles, sont fortement associées aux environnements génératifs. Les bureaucraties, cependant, préfèrent utiliser les autres stratégies. Si ces associations sont correctes, elles ont des implications importantes pour la sécurité. Les environnements pathologiques décourageront la prise de responsabilité et on peut s'attendre à ce qu'ils dissimulent leurs problèmes. En revanche, les environnements génératifs sont plus susceptibles de faire apparaître et de corriger les agents pathogènes latents. Ils sont plus susceptibles d'encourager le discours sur les erreurs et l'apprentissage organisationnel par l'investigation.

La réponse d'un hôpital suite à la découverte, en 1999, que deux de ses pathologistes avaient posé 20 diagnostics erronés lors de biopsies de la prostate, constitue un exemple intéressant de ce phénomène de remise en question et d'investigation. Il s'agissait du Sturdy Memorial Hospital d'Attleboro, dans le Massachusetts. Un urologue avait découvert le problème lorsque l'un de ses patients s'était vu diagnostiquer un cancer de la prostate alors que la biopsie s'était révélée négative. Après un deuxième exemple similaire, des soupçons se sont portés sur les normes en matière de biopsie. L'hôpital a alors procédé à un audit interne de 279 biopsies de la prostate effectuées en deux ans, qui a révélé que 20 d'entre elles étaient erronées. Plutôt que d'essayer d'étouffer l'affaire ou de la minimiser, Sturdy a annoncé qu'il engagerait des consultants pour contrôler quelque 6 000 biopsies supplémentaires. L'hôpital a signalé les problèmes de biopsie aux autorités de l'État, a envoyé des mises à jour régulières à son personnel et a écrit 88 000 lettres aux patients de l'hôpital pour leur expliquer la situation. La réaction des autorités de régulation et du public a été très positive :

"Tout au long de ce processus, il n'y a pas eu d'impact négatif mesurable sur la charge de travail ou les résultats financiers de l'hôpital. Les urologues n'ont pas non plus été impactés négativement. Notre transparence a permis de confirmer notre réputation de donner la priorité à nos patients. Nos patients acceptaient beaucoup mieux que nous l'inévitabilité de l'erreur humaine, et ils étaient très satisfaits que nous fassions quelque chose pour y remédier. Notre expérience suggère que faire passer les patients en premier est également une bonne stratégie professionnelle lorsqu'il s'agit de traiter les erreurs".²³

Cet exemple de réponse à une investigation est remarquable et inhabituel. Le comportement des autorités canadiennes en charge du sang face aux soupçons, au début des années 1980, de contamination de l'approvisionnement national en sang par le VIH et l'hépatite est tout à fait différent. Comme l'a montré le rapport Krever, les doutes ont été étouffés, les critiques muselées, la réaction a été lente et le public a été induit en erreur.²⁴ Par exemple, plus de 1 000 décès dus à des transfusions et un nombre encore plus important d'infections par le VIH chez les hémophiles ont été enregistrés, un bilan effroyable. Alors que les épidémiologistes discutaient de l'approvisionnement en sang potentiellement contaminé, on disait aux hémophiles que les transfusions sanguines qu'ils utilisaient étaient sûres. Des stocks de sang potentiellement contaminé ont continué à être distribués, même après que des stocks ayant subi avec succès un traitement thermique aient été disponibles. En d'autres termes, l'encapsulation, les relations publiques et les solutions locales ont été les réponses privilégiées à l'anomalie que représentaient les soupçons de contamination par le VIH et l'hépatite C. Le Canada est loin d'être le seul à avoir réagi aux problèmes de sang contaminé par le VIH, mais il aurait dû être beaucoup plus en avance qu'il ne l'a été : il avait eu une année entière pour étudier les problèmes des Américains. Toutefois, les institutions chargées de gérer l'approvisionnement en sang n'ont pas pu modifier leurs méthodes bureaucratiques afin de pouvoir réagir de manière appropriée. L'utilisation de ces formes bureaucratiques de réponse aux anomalies a conduit à une contamination généralisée, à des infections et à des décès.

Une confirmation éclatante

Bien qu'il soit utile d'utiliser des concepts pour décrire les problèmes, quelle assurance avons-nous que nous ne sommes pas simplement en train d'ajouter de nouvelles étiquettes à des événements déjà connus et compris ? Il existe de nombreux cas où le concept semble bien correspondre à la réalité. Pourtant, même si les études de cas sont nombreuses, les tests systématiques de cette typologie sont rares. La comparaison par Edmondson des styles de supervision des infirmières dans huit services hospitaliers différents constitue la confirmation la plus éclatante de la validité du concept.²⁵ Cette étude semble démontrer que le flux d'informations est plus important dans une situation générative, où les managers se considèrent comme des coachs plutôt que comme des chefs.

Bien que l'étude d'Edmondson n'ait pas été conçue pour tester la typologie, les schémas découverts par Edmondson sont ceux prédits par le modèle. Les infirmières superviseurs qui ont encouragé un environnement ouvert et transparent ont vu la circulation de l'information (c'est-à-dire le reporting des erreurs) dépasser de loin celles qui ont accordé plus d'importance à la hiérarchie. En fait, il y a une variation d'un facteur 10 entre les meilleurs et les pires cas.

Si nous prenons les résultats d'Edmondson au pied de la lettre, l'impact de la supervision infirmière sur l'environnement de circulation de l'information semble important. Que se passerait-il si un service détectait dix fois plus d'erreurs qu'un autre ? Il est toutefois plus vraisemblable que de nombreuses erreurs soient corrigées sans être signalées. Celles qui sont signalées représentent un pourcentage de celles qui se produisent, pourcentage qui peut varier en fonction de la qualité culturelle de l'environnement. Les chiffres d'Edmondson sont donc indicatifs et non définitifs. Néanmoins, la visibilité accrue des problèmes permettrait à l'unité de mieux les résoudre, ce qui est un grand avantage en soi.

L'étude d'Edmondson confirme de manière éclatante, dans un contexte médical, la valeur de ce système. Il reste cependant à établir le lien entre ces flux d'informations et les résultats médicaux. Il semblerait que le flux d'informations soit fortement lié à la sécurité, mais si nous pouvons en déduire que le flux d'informations crée de la sécurité, les preuves sont rares. Une étude prometteuse réalisée en 1986 a suggéré que la coopération dans les unités de soins intensifs permettait de réduire la mortalité des patients, mais une étude de suivi n'a pas confirmé cette conclusion.²⁶ Si la culture faisait une différence, celle-ci ne devrait pas être si difficile à détecter. D'autre part, une autre étude menée par Edmondson et al sur la culture des équipes de chirurgie cardiaque mini-invasive (MICS) soutient fortement le modèle génératif par rapport au modèle bureaucratique en ce qui concerne le succès d'une équipe dans l'adoption de nouvelles techniques. Les équipes qui ont encouragé la circulation de l'information ont mieux réussi à institutionnaliser la chirurgie MICS dans leurs hôpitaux respectifs.^{27 28}

Origines et dynamique

On peut se demander comment de telles cultures se développent et évoluent. Le rôle du leadership dans la création de tels environnements semble important à la lecture d'ouvrages tels que l'étude d'Abrashoff Edmondson et al sur la diffusion des techniques MICS, qui montre également de fortes différences dans le succès de l'adoption, en fonction du leadership chirurgical. Les équipes chirurgicales qui réussissent semblent adopter une culture de l'investigation délibérée, avec un recrutement sélectif, une discussion transparente, des briefings préopératoires et un nivellement des différences de statut.²⁹ J'ai l'impression que le rôle du leadership est le plus visible aux extrêmes, et moins évident pour les cultures bureaucratiques. La culture bureaucratique (distincte des bureaucraties elles-mêmes) apparaît comme une sorte de valeur par défaut, un peu comme le milieu d'une distribution normale. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de dirigeants bureaucratiques, mais plutôt que la bureaucratie est souvent un compromis entre des intérêts concurrents.

Comment une culture se transforme-t-elle en une autre ? La réponse la plus simple est qu'un changement de dirigeants précipite souvent de tels changements, comme le suggère par exemple le succès d'Abrashoff sur l'USS Benfold. Pour illustrer la création d'un environnement pathologique, prenons l'exemple de l'influence délétère d'Arthur Holland sur la culture de la base aérienne de Fairchild.³⁰ Holland, pilote de B-52 indiscipliné, ignorait régulièrement les règlements et exposait son avion et son équipage à un danger extrême. Mais il était admiré par ses commandants, si bien que ses actions excessives n'entraînaient que de légères sanctions et suscitaient au contraire des émules parmi d'autres pilotes indisciplinés. Seul son accident suicidaire à bord d'un B-52 a mis fin à son influence sur la base et a donné lieu à des investigations. Il est également possible que les dirigeants d'une organisation décident consciemment de maintenir un type particulier de culture, afin d'attirer les meilleurs praticiens. Entre-temps, l'étude de la dynamique de la création d'une ambiance de travail dans l'univers médical n'en est qu'à ses balbutiements. Il s'agirait d'une orientation prometteuse pour les recherches futures.

Discussion

Bien que les études ponctuelles sur la culture de la sécurité médicale soient utiles, le véritable besoin est celui d'un schéma qui saisisse une ou quelques dimensions d'une manière facile à comprendre.³¹ Les dimensions doivent être suffisamment claires pour que les individus puissent y positionner leurs organisations. Sinon, la culture devient un sujet obscur qui ne peut être mesuré qu'à l'aide d'un questionnaire. Il est vrai que certains questionnaires qui mesurent des traits de personnalité ou des ensembles d'attitudes peuvent être utiles pour évaluer la culture, comme le Flight Management Attitudes Questionnaire utilisé par Helmreich et d'autres.³² En mesurant les attitudes de la main-d'œuvre d'une organisation, nous pouvons avoir un aperçu de certains aspects importants de la culture. Cependant, la culture façonne l'action dans de nombreux domaines importants, des tâches quotidiennes à l'innovation, et fournit des indications importantes sur la manière dont les choses peuvent mal tourner.³³ Même le type d'agents pathogènes latents que l'on rencontre est fonction de la culture de l'organisation.³⁴

Le processus par lequel les préoccupations du dirigeant se traduisent dans la culture des employés est bien décrit par Abrashoff. Une fois mis en place, l'ambiance de travail dans une unité a une forte capacité à influencer les résultats. Cela est dû en grande partie aux effets omniprésents du flux d'informations, dont les problèmes ont été associés à tant d'accidents. Abrashoff a réussi à changer la culture de Benfold en quelques mois seulement. D'autre part, les cultures régionales décrites par Putnam existent depuis des siècles. Un navire, même s'il fait partie d'une flotte, est une unité isolée. En revanche, une culture régionale ou nationale est susceptible de rester inchangée sur de longues périodes. C'est pourquoi nous ne devons pas négliger le rôle de l'environnement au sens large. Chaque unité médicale fait partie d'un ensemble plus vaste : un hôpital, une clinique, un organisme de santé. Comment l'ambiance de travail de cette organisation élargie affecte-t-elle celle de l'unité en question ? L'unité générative isolée devient-elle une "Cendrillon", la cible de railleries hostiles et d'actions politiques ? C'est ce qui est arrivé au laboratoire naval très performant que j'ai étudié. Une étude sur la formation des équipes des services d'urgence a souligné la nécessité de prendre en compte le contexte élargi.³⁵ La culture pathologique isolée est-elle corrigée ou contamine-t-elle l'environnement dans son ensemble ? Souvent, les unités pathologiques peuvent échapper à des performances horribles si elles ont les bonnes relations politiques, si elles sont capables d'obtenir des subventions ou si elles ont un taux de publications élevé. Dans de nombreux hôpitaux, il est notoire que certaines unités et certains individus, en raison de leur statut d'élite, peuvent s'en tirer à bon compte. Le contexte est donc important.

Conclusion

La culture d'une unité médicale est donc typiquement façonnée par les préoccupations du management. Ces préoccupations et ces priorités sont intégrées par le personnel, qui opère alors en les gardant à l'esprit. Les informations circulent, ou non. Les problèmes seront abordés, ou non. Étant donné que la plupart des travaux médicaux impliquent des équipes, l'information est le ciment qui permet à l'équipe de rester concentrée et coordonnée. Si le ciment est mou, l'équipe le sera aussi. La culture représente donc ces habitudes de pensée et d'action. En changeant la culture, pratiquement tout peut changer - la confiance, l'ouverture, la fiabilité et même la compétence. Une culture générative utilisera au mieux ses atouts, une culture pathologique ne le fera pas. C'est ce que prédit la théorie et ce que montrent les études de cas. Mais il reste encore à déterminer si la culture a des effets systématiques selon les principes que nous avons esquissés sur une plus grande échelle. Si c'est le cas, nous devons accorder plus d'attention aux forces qui façonnent la culture de nos équipes médicales et de nos organisations médicales. Nous avons besoin des avantages et de l'immunité relative que procure une bonne "enveloppe humaine".

Conséquences pour la pratique clinique

• Le leadership de l'unité médicale façonne la culture, qui façonne le flux d'informations.
• Une bonne circulation de l'information et un traitement adéquat de celle-ci ont des effets importants sur la sécurité des patients.
• En particulier, une culture ouverte et générative se traduira par une meilleure adoption des innovations et une meilleure réponse aux signaux de danger.
• Une culture générative exige que l'alignement, la prise de conscience et la responsabilisation (empowerment) se substituent à la méfiance, à l'isolement et à la passivité.
• Une culture de la recherche délibérée contribuera à apporter des améliorations fondamentales au système, plutôt que de se contenter de solutions rapides.

Messages clés

• Pour pouvoir travailler avec la culture organisationnelle et la comprendre, nous avons besoin de disposer d'une typologie des environnements organisationnels.
• Le style de traitement de l'information est un élément utile pour une telle typologie, car l'information est importante directement et est corrélée à d'autres caractéristiques de la culture de l'organisation.
• Les trois styles typiques de traitement de l'information sont le pathologique, le bureaucratique et le génératif.
• Ces styles sont déterminés par les préoccupations des dirigeants, notamment l'accent mis sur les besoins personnels, les objectifs bureaucratiques et la mission de l'organisation.
• Ces styles sont associés à des réponses différentes aux signes de difficultés et aux opportunités d'innovation.
• La culture est évolutive. Avec un nouveau leadership, un environnement doté d'un certain type de culture peut se transformer en un autre.

Remerciements

L'auteur remercie A. Edmondson, H. Kaplan, K. Sutherland et R. Wears pour leur contribution à une première version de ce document.

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